微創手術切除肺葉 不算「特定手術」?

雲林蔡小姐遇到的問題:

民國1064月我去做健康檢查,因為母親得過肺癌,醫生建議我另外自費檢查,很幸運在第零期就發現肺腫瘤,馬上住院治療,肺切除手術完2天後我就出院,且復原狀況很好。

我在95年向A保險公司投保防癌險,當時考量到只保癌症還不夠,加買了住院醫療險附約。這次送件申請理賠之前我有看過保單,裡面提到肺切除算是特定手術,理賠的倍數比較多。可是保險公司告訴我,如果肺切除手術沒有做胸廓整形,就不算特定手術,只願意賠普通手術的錢!請問這個規定合理嗎?

中心顧問協助:

肺癌位居國人癌症十大死因首位,雖然早期發現的治療機會很大,但肺癌早期沒有症狀,被診斷罹癌時往往腫瘤已經長得很大。蔡小姐105年做健康檢查的時候,因為告知有肺癌的家族病史,在醫師建議下做自費的低劑量電腦斷層(LDCT)檢查,幸運地在原位癌時期就驗出肺癌。醫師以胸腔鏡手術切除肺葉,蔡小姐總共住院4天就出院,之後追蹤也沒有大礙。

蔡小姐在95年投保A公司的防癌險保額5,000元、住院醫療險附約日額3,000元,這次癌症治療後申請理賠。因為防癌險是確診罹癌就給付手術金,理賠很快就下來,問題在醫療險附約有普通手術及特定手術的區別,保險公司對切除腫瘤手術的認定不符蔡小姐預期。

特定VS.普通手術 給付相差日額50

該張附約依住院天數給付日額保險金,此外,只要在住院期間經醫師診斷必須接受手術治療,另提供手術及手術看護保險金。若符合條款中列舉的特定手術項目,給付內容包括日額30倍手術金、日額20倍手術看護金,以及日額20倍出院療養金。若是普通手術僅給付日額20倍的手術保險金。

20項特定手術項目中,肺部相關手術只有「肺切除,伴胸廓整形術,或切除重建胸壁」一項。A公司認為,依條款肺切除手術必須包含胸廓整形術或是切除重建胸壁才算特定手術。蔡小姐僅切除肺葉屬於普通手術,因此醫療險附約在手術部分,給付手術保險金及手術看護保險金各日額10倍,共60,000元。

開胸切腫瘤 不一定施加胸廓整形術

A公司認定肺切除必須同時施以胸廓整形術或切除重建胸壁才算特定手術,但肺切除手術是否都會伴隨這兩種術式?胸腔外科醫師指出,傳統開胸手術會在胸部開2530公分的切口,常需要鋸斷一部份的肋骨,才有空間切除腫瘤,傷口大加上術後疼痛,通常要住院兩週觀察。不過,並非所有肺癌開胸手術,都會同時施以胸廓整形術或重建胸壁,這兩種方式主要是運用在漏斗胸、雞胸等胸壁畸形手術上。

醫師表示,隨著醫學發展,目前胸腔鏡手術已經取代傳統開胸手術成為治療肺癌的主流,只有在腫瘤太大、沾黏嚴重,或是腫瘤包覆血管等少數特殊情形,才會採傳統方式。

新式手術取代傳統開胸 理賠應彈性

事實上,新型態手術出現導致的醫療糾紛並非蔡小姐這樁個案而已,中心顧問認為,理賠原則上要看新式手術與傳統手術的替代性,保險公司不應拘泥條款上的名詞而影響保戶權利。

就醫師說法,目前肺癌治療很少用傳統開胸手術,就算開胸也不見得會重建胸壁或施加胸廓整形術,A公司認定的「肺切除」特定手術條件,未來很可能根本賠不到。何況蔡小姐利用胸腔鏡手術因傷口小,只需住院4天,減少保險公司日額給付,A公司拘泥於條款必須做到特定術式才理賠並不妥。

經過顧問溝通,最後A公司同意以特定手術給付蔡小姐210,000元〔3,000×302020)=210,000元]手術保險金,比A公司最初核賠的6萬元多了15萬元。

【現代保險教育事務基金會  2020/03/27