椎間盤切除、融合2手術 1個理由保險公司只賠1項

同一次手術、同一手術位置,接受2項手術項目,以倍數較高的一項給付手術保險金!有位民眾在同一時間進行椎間盤切除手術、脊椎融合手術,隨後提出分別給付保險金申請,但保險公司只願給付一項,不服判定因而提起訴訟,最後法院也認為,保險公司有理、免賠保險金。

一位謝姓民眾96215日買了一張附加20年繳費手術醫療終身健康保險附約,到了1076月因進行「椎間盤切除手術及脊椎融合手術」,一共住院了9天,隨後申請理賠手術費用時,發現保險公司僅理賠椎間盤切除手術,另一項脊椎融合手術則因不符合保險契約約定被拒絕給付。

不過,這位民眾認為這是一次手術期間,接受兩項手術,依條款保險公司應分別給付保險金,因此保險公司應給付116,436元,由於被拒絕給付,他不服裁定,將保險公司告上法院。

對於謝姓民眾的理賠訴求,保險公司主張,從醫院就醫的病歷摘要、手術紀錄單、病理檢查報告及診斷證明書顯示,病症為「頸椎第五六節椎間盤突出壓迫神經(C56HIVD)」,而「HIVD」於醫學上應為「椎間盤突出」與椎間板脫位症相同,加上這兩項手術有依存關係,因此依「椎間板脫位症手術—頸椎、胸椎(30倍)」的手術規定於719日給付保險金9萬元。

由於雙方認知不同,保險公司重新檢視並認定個案,依保險契約『同一次手術中於同一手術位置接受兩項以上(含)器官手術時,被告按「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數較高的一項給付手術保險金』,因此再度給付謝姓民眾93,072元,且金融評議中心經評議決定給付並無違誤,不得再請求給付他項手術。

最後法院認定,謝姓民眾進行人工椎間盤切除術及脊椎融合手術,這是頸椎第五六節椎間盤同一項骨骼系統進行兩項手術,符合同一次住院中於同一手術位置進行兩項以上手術治療時,僅應按其中最高一項為給付規定,認為保險公司有理,因此法院駁回謝姓民眾的告訴。

【好險網  2020/12/08