保到第3年要求除外12項疾病 合理嗎?

保戶投保到第3年,收到保險公司寄來的通知書,被要求簽名同意將多種疾病除外不理賠,該怎麼辦?


台南詹先生的父親是50多年的老菸槍,有嚴重肺氣腫,而母親7年前肺癌身故,兩位親人都有肺部問題,所以詹先生對自己的健康狀況一直很注意,定期去醫院健檢。民國106年國健署委託國科會做研究,研究團隊從詹先生母親的病歷找上詹家,邀請兄弟姊妹免費抽血做檢查,沒想到詹先生被驗出罹患肺癌原位癌!


詹先生有投保多家公司的醫療險,這次肺癌手術也順利申請到理賠。不過,其中一家甲公司卻在理賠後寄來一張通知書,上面寫著以後若因心臟病、肝臟疾病、膽囊疾病……等疾病就診,該公司都不予理賠,要詹先生簽名同意後寄回。

 

詹先生詢問負責的業務員,業務員說過去從來沒有遇過這樣的狀況,而甲公司也催促要趕快把同意書交回。詹先生過去的確有做過一些檢查,但並沒有得過通知書上寫的這些疾病。請問保險公司可以這樣做嗎?這張同意書一定要簽名繳回嗎?如果不簽,保單是否還繼續有效?

 

 中心顧問協助

 

詹先生因為父母親都有肺部疾病,且妻子是護理師,對健康狀況特別留心,也會定期做健檢。去年衛福部國健署補助一項有關於肺癌家族性遺傳的研究,研究團隊經由詹媽媽的個案找到詹家,邀請詹先生和兄弟姊妹免費做「低劑量電腦斷層」的檢查,卻意外驗出詹先生已罹患肺原位癌。

 

子宮頸癌可利用抹片檢查、乳癌的乳腺組織黏膜會變化,透過超音波及攝影也容易篩檢出來;但肺癌即使用電腦斷層掃描,也需要長成腫瘤才夠明顯,到了能被照出的程度,往往已經超過原位癌時期。肺癌很少在原位癌時期就被發現,詹先生十分幸運,在檢驗罹癌後馬上部分切除,恢復狀況良好。

 

保險公司理賠後 寄通知更改承保內容

 

詹先生在10年前就陸續投保多家公司各類型的醫療險,且103年經由保經公司業務員的強力推薦,又替全家包括他自己購買甲公司內容較豐富的終身醫療險附約,這次詹先生治療肺癌的相關費用,均順利獲得各家公司的理賠。

但不久後詹先生收到甲公司寄發的通知書,內容記載詹先生在投保前已有肝臟疾病、膽囊疾病、腸潰瘍、胃食道逆流、食道炎、鼻竇炎、精神疾病、泌尿系統結石、貧血……12項疾病。甲公司並表明,若未來因為上列疾病或相關併發症產生的醫療費用將不理賠,要求詹先生將通知書簽名同意後寄回。

 

詹先生覺得奇怪,自己從未得過這些病,為何通知書寫著「在投保前已有」?而投保醫療險這麼多年來,他是第一次收到這類通知書,擔心權利受損的詹先生不敢貿然簽名同意,轉而透過保經公司業務員向中心顧問求助。

 

中心顧問對甲公司的作法也感到納悶,詢問詹先生是否在投保前有既往症而未誠實告知?詹先生一臉無辜拿出多張健檢報告表示,因為母親罹癌的緣故,他的確比一般人對身體的異常狀況敏感,只要有什麼不舒服就去檢查,因而留下不少體檢紀錄,但過去健檢的結果都沒有驗出疾病,就連甲公司對「精神疾病」的指控,也是因為7年前母親過世時情緒很低落,一度失眠才到身心科看診,並沒有生病。

 

既往症不理賠 保險法及保單條款已規定

 

其實針對保戶隱匿病情投保的情形,法律已經有明確規範。《保險法》第64條規定,若要保人投保時未誠實告知,保險公司在契約生效的兩年內有權解約;且第127條也明定,若訂約時被保險人已生病或妊娠中,保險公司不用理賠該項疾病或分娩。

 

此外,醫療險保單條款對「疾病」的定義,是指被保險人在契約生效日起發生的疾病,已經明確限縮保障範圍在「投保後發生的疾病」。也就是說,若保戶抱病投保,保險公司本來就可以依保險法以及保單條款,主張不理賠既往症。

 

既然如此,甲公司實在沒有必要再大費周章寄發通知書,要求保戶簽署變更承保條件。而中心顧問處理過的類似案例中,也鮮少見到像詹先生的個案,保險公司在通知書上洋洋灑灑列舉多達12項除外疾病,而且除外範圍如此之廣。

 

保戶輕易簽名同意 恐喪失應有權益

 

中心顧問認為,保險契約的簽訂,保戶本就站在資訊較不平衡的一端,不一定有能力判斷保險公司的要求是否合理,甲公司以在承保3年後一紙通知書要求保戶簽名,來撇清往後保障責任,於法於情都說不過去。

最後,中心顧問建議詹先生不必理會該同意書,只要持續繳交保費即可,往後若與甲公司發生既往症的理賠糾紛時,現保基金會仍願意提供相關協助。

 

提醒消費者在投保前應充分盡到誠實告知的義務,而保險公司對被保險人健康狀況有疑慮,也應在投保前要求體檢、核保時謹慎評估,不應在保障期間內隨意更改承保條件與內容。    

【現代保險雜誌  2020/01/30